“現(xiàn)在用藥數(shù)量少了，血糖、血壓都控制得不錯，真是多虧了慢病管理中心的專家團隊啊！”75歲的王大爺患有糖尿病、高血壓、腎病等多種慢性病，病程長，并發(fā)癥多，之前口服藥物多，血糖控制效果不佳。自從清徐縣醫(yī)療集團慢病管理中心專家團隊進行共病管理討論、調(diào)整其口服藥物后，王大爺?shù)牟∏橛辛孙@著改善。

　　自2023年起，清徐縣醫(yī)療集團慢病管理中心依托緊密型縣域醫(yī)共體平臺，成功構(gòu)建了一套全面又系統(tǒng)的慢病管理體系，為居民的健康筑起了一道堅實的屏障。

　　該體系由清徐縣人民醫(yī)院作為牽頭單位，整合區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源，將鄉(xiāng)、村各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)緊密串聯(lián)起來，形成縣、鄉(xiāng)、村三級聯(lián)動機制，覆蓋“防、篩、診、治、管”全流程，實現(xiàn)縣域一體化全生命周期的慢病管理。

　　為織密這張健康守護網(wǎng)，清徐縣還創(chuàng)新推出了“三全三整合”的慢病管理模式。其中，“全縣域覆蓋”確保每一個確診慢病患者和高危人群都能得到管理；“全公民參與”則鼓勵各級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務人員、家庭健康明白人、網(wǎng)格員等公眾都積極參與到慢病管理中來；“全周期管理”是從篩查期到功能衰竭期，每一個階段都不放過。

　　慢病管理中心有關(guān)負責人介紹，通過居民的健康檔案、體檢數(shù)據(jù)、住院記錄、門診篩查及慢阻肺等專題篩查數(shù)據(jù)，收集整合居民健康信息，不斷完善健康數(shù)據(jù)庫。同時，對接省、市級專家，建立省、市、縣、鄉(xiāng)、村五級人才隊伍，讓醫(yī)療服務融入基本公共衛(wèi)生服務。此外，家庭醫(yī)生團隊、對村醫(yī)療服務隊、社區(qū)網(wǎng)格員管理平臺等共同協(xié)作，也讓慢病患者得到更加及時、規(guī)范的治療。

　　除了這些“硬核”措施，中心還匯聚了多學科專家團隊，為患者提供多學科聯(lián)合診療門診、共病管理門診、藥學門診以及藥物基因檢測等一系列特色服務，讓患者得到更加精準、個性化的治療，助力患者戰(zhàn)勝慢性疾病，重拾健康生活。